患者姓名

性別

年齡

聯系電話

藥品名稱

藥品批號

不良反應名稱

不良反應發生時間

不良反應結果

用藥開始時間

用藥結束時間

用法用量

用藥原因

合并用藥

報告人姓名

聯系電話

報告人職業

報告單位

備注

報告表填表說明：
1、患者姓名：盡量填寫全名；如不能填寫全名，應填××先生/××女士/××之子/××之女；若懷疑與其他病例有關，在備注中說明。
2、性別：填男/女。
3、年齡：填歲/××個月。
4、聯系電話：填患者聯系電話，固定電話帶區號。
5、藥品名稱：填懷疑不良反應藥品名稱。
6、藥品批號：填懷疑不良反應藥品批號。
7、不良反應名稱：填不良反應癥狀，如皮疹、瘙癢。
8、不良反應發生時間：填不良反應發生時間。
9、不良反應結果：填寫：痊愈、好轉、未好轉、后遺癥、死亡或不詳。
10、用藥開始時間：填本次使用懷疑不良反應藥品時間。
11、用藥結束時間：填本次使用懷疑不良反應藥品停藥時間。
12、用法用量：填本次使用懷疑不良反應藥品每次用量、日用次數，使用方法。
13、用藥原因：填患者因何病用藥。
14、合并用藥：填患者同時使用藥品。
15、報告人姓名：填報告人姓名。
16、聯系電話：填報告人聯系電話，固定電話帶區號。
17、報告人職業：報告人所從事職業，如醫生、藥師。
18、報告單位：填報告人工作單位。
19、報告表可通過微信或郵箱提交。
20、報告表項目不能全部提供的，患者姓名、報告人姓名、藥品名稱、不良反應名稱必填。
 附件下載：藥品不良反應報告表